様式第2号

計量伝票

No.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告用(市町村)
年月日	　	
車番	　	回数	　	
所属	　	
地区	　	
種別	　	
総重量	　	
風袋	　	
正味	　	
料金	　	
税率	　	消費税	　	
現金	　	納入通知書	　	
運転者	　	電話	　	

　　最上広域市町村圏事務組合
　　　　(施設名)
　　　　(施設所在地)
　　　　(施設電話番号)