別記様式第2号
　	決裁	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	

最上広域交流センター店舗入店許可申請書

　　最上広域市町村圏事務組合
　　　理事長　　　　殿
申請年月日　　　　　　年　　月　　日　　
申請者　団体等名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者)　　　　　　　　　　　　印　　
住所　　　　　　　　電話　　　　　　　　　

　　次のとおり最上広域交流センターの店舗に入店したいので、最上広域市町村圏事務組合広域交流拠点施設の設置及び管理に関する条例第6条の規定に基づき、関係書類を添えて申請いたします。

記
店舗名及び面積	店舗名　　　　　　　　　　　　　　　面積　　　　　m2	
入店目的
〔業種・販売品目等〕	　	
入店に際しての経営方針	　	
使用期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
設立・創業年月日	年　月　日	連絡先	担当者	　	
資本金(法人)	千円		電話番号	　	
資産額(個人)	千円		FAX番号	　	
備考