別記様式第6号
管理職員特別勤務実績簿
所属	　	職名	　	管理職手当の支給区分	　	氏名	印	
勤務年月日	年　　月　　日	勤務の開始時刻及び終了時刻	　　時　　分～　　時　　分	休憩等の時間数	　　　時間　　　分	
勤務の内容	勤務を要しない日の振替又は半日勤務時間の割振変更が行えなかった理由	
	　	理事長	　	
注1　「勤務の内容」欄には、勤務の内容を具体的に記載すること。
　2　「勤務を要しない日の振替又は半日勤務時間の割振変更が行えなかった理由」欄には、勤務を要しない日に勤務した場合に記載すること。