別記様式第9号(第26条関係)
介護休暇簿
　	所属	　	氏名	　	
※
要介護者に関する事項	氏名	　	※
要介護者の状態及び具体的な介護の内容　　	□毎　日　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
	続柄	　			
	同・別居	□同居　　　　□別居			
	介護が必要となった時期
年　　月　　日　			
連続する6月の期間
年　　月　　日から　　年　　月　　日まで			
※
請求の期間	※
請求年月日	※
本人印	決裁	勤務時間管理員	決裁	　	備考	
			主管課長	　	　		総務課長	　	　			
年月日	時間	日・時間数												
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時間	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時間	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時間	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
※
休暇の取消し等の期間	※
請求年月日	※
本人印	決裁	勤務時間管理員	決裁	　	備考	
			主管課長	　	　		総務課長	　	　			
年月日	時間	日・時間数												
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時間	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時間	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
時間	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　※印の欄は、職員が記入し、又は押印すること。