別記様式第6号(第21条関係)
　	決裁	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	

病気休暇及び特別休暇申請書

年　　月　　日　　

　　任命権者　　殿

所属　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

　下記により休暇をいただきたいので申請いたします。

記	
理由	期間	
　	年　　月　　日　　時から
日　　時間
年　　月　　日　　時まで	
(注)　1　理由欄には、忌引の場合は死亡者の氏名、続柄、死亡年月日を、産前産後の休暇の場合には、出産(予定)年月日等その理由を詳記すること。
　　　2　申請書には、その理由に応じ呼出状又は医師の証明書等その理由を証明する書類を添付すること。