別記様式第4号(第10条関係)
　	決裁	　	　	　	　	
		　	　	　	　	

代休日指定簿

所属　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

1　勤務を命じた休日及びその日の勤務時間

　　　　　　年　　月　　日(　)

　　勤務時間　　時　　分から　　時　　分まで

2　職員の意向

　　代休日の指定を　　□希望します　　□希望しません

3　代休日に指定した日及びその日の勤務時間

　　　　　　年　　月　　日(　)

　　　勤務時間　　時　　分から　　時　　分まで