別記様式第3号の2(第9条の9関係)
時間外勤務代休時間指定簿

　所属
　氏名

1　時間外勤務代休時間を指定する日、当該時間外勤務代休時間を指定する日の正規の勤務時間、当該時間外勤務代休時間を指定する時間等

・時間外勤務代休時間を指定する日
　　　　　　年　　月　　日

・当該時間外勤務代休時間を指定する日の正規の勤務時間
　　　：　　～　　：　　　　　：　　～　　：　　
・当該時間外勤務代休時間を指定する時間
　　　：　　～　　：　　　　　：　　～　　：　　
(　　月分)　	
　　□　4時間
　　□　7時間45分
　　□　時間　分
　　※年次有給休暇に連続して指定する場合	指定に代えようとする時間外勤務の時間数	規則第9条の10第2項	　	
		第1号	第2号	第3号		
		時間	時間	時間		
	換算率	×25／100	×50／100	×15／100		
※年次有給休暇の時間
　　　：　　～　　：　　(　時間)	
2　職員の意向「時間外勤務代休時間の指定を希望しない旨を申し出ないこと」	本人印